热点 降低医保支出 30个试点城市推行按病种付费改革

近日，国家医疗保障局在疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议上，公布了DRG付费30个国家试点城市名单，并强调DRG在医保支付方式改革中具有重要作用。

DRG付费指以相关疾病组为单位制定医疗费用标准，打破以往按项目付费的后付制，进行打包预付，被认为利于提高医院运营效率，促进医疗付费合理支出。

不过，提供医疗运营大数据服务的公司东软望海科技有限公司CEO段成卉近日对21世纪经济报道记者表示，DRG付费体系建设并不容易。“我们的统筹机制、DRG分组规范标准和成本费率、大健康信息化基础都有待完善。”

为此，政策层面已要求加强医院信息化建设为推行按病种付费打好基础，相关数据服务企业也在进行布局，力求抓住DRG市场机遇。东吴证券研报分析认为，DRG系统部署需要不少资金投入，为软件和服务将带来可观市场。

DRG：医保支付改革的“宠儿”

根据国家医疗保障局方案，DRG付费30个试点城市既包括北京、上海等大城市，也包括浙江金华、福建南平等中小城市，试点工作将分三年推进，通过试点实现制定一组标准、建立一套规程、打造一批样板等五个目标。

在试点工作公布之前，DRG已经在监管部门、医疗服务机构之中备受关注。如国务院早在2017年6月印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》)，提出要重点推行按病种付费，原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。

上述30个试点城市中，部分城市的公立医院早已启动DRG付费制度改革。如《浙江日报》报道称，2018年，金华全市196家定点医疗机构住院医疗服务全部按“病组点数法”进行医保支付。昆明市政府官网显示，2017年3月昆明启动了DRG付费制度改革，2018年1月1日，昆明市延安医院等5家医院开展DRG结算试点。

对于启动医保支付方式改革的原因，段成卉对21世纪经济报道记者表示，中国医保费用支出目前呈现快速增长态势，尤其是不合理医疗支出增加，既影响医院运营，也影响患者就医体验，甚至在一定程度上成为整体医改事业的阻力。“医疗费用的上涨是每个国家面临的共同问题，但因为人口基数大、人口老龄化等原因，我们即将面临的挑战更为严峻。”

根据国家医保局数据，2018年我国医保基金总收入21090.11亿元，同比增速17.61%，而2018年医保基金总支出为17606.55亿元，同比增速达到22.09%，比收入增速高出近5%，这意味着去年医保基金的支出增速已高于收入增速。

在这样的背景下，医保使用的合理性和精准性要求被提上日程，DRG付费方式因其优势而受到关注。作为一种按病种付费的打包预付制，这意味着根据不同的疾病种类所需要的费用不同，医保基金先将总额预付，对于医院而言，病人使用的药品、耗材等都将是诊疗服务的成本，推动医院去增强成本意识。

“以往，由于没有精确的核算，部分医院对于钱花在哪、花的是否合理，服务一个病人花费得资源是否和疗效匹配，没有管控原动力。”谈到DRG付费的优势，段成卉对21世纪经济报道记者说：“现在以病组打包付费以后，医院至少有很大的动力去加强运营管理，节约资源消耗，从利益规则上防止医保资金的支出过度。”

实行DRG付费后，部分医院也着实达到了控费的效果。东软望海已经在云南省玉溪市进行过探索。2016年3月，云南省玉溪市成为全国率先实行全口径全病种按DRG付费的城市，东软望海深入参与到玉溪DRG改革之中，这也是东软望海首次在一个地级市服务全面推行DRG。

比如在玉溪市医保2018年支付标准测算过程中，东软望海团队发现玉溪市人民医院收治的“脑缺血性疾病”病例实际资源消耗高出支付标准近50%以上，这形成了支付标准与成本的倒挂。东软望海团队向玉溪医保局提出了单独为玉溪人民医院就“脑缺血性疾病”设置修正系数的建议，并依据玉溪市人民医院成本数据精确计算了该类三个病组的修正系数。

玉溪的改革成效正在显现。如2017年，玉溪市实行DRG付费的10家医院医保基金支出增长率仅为5%，较全市12%的医保基金支出增长率，降幅近60%。

困境重重

在看好DRG对于医保支付改革的正面作用时，多位业内专家也表示，建立DRG支付体系，特别是供全国应用的收付费规范体系(DRG)仍然面临众多挑战，包括统筹机制不完善、疾病分组标准不规范，信息化基础不足等。

如段成卉表示，我国目前是按区域缴费和区域医保的管理模式，各地的经济水平差异非常大，缴费水平不一样，人群结构不一样，最后形成的支付的结果和支付的覆盖范围会有比较大的差异。“这样一步到位全民建保工程比较困难，很难形成一个全覆盖的统一支付制度，这可能是中国推行DRG第一个大的挑战。”

此外，形成DRG分组系统的动态维护机制以及费率、权重动态测算的标准也是一个长期工作。经济学博士刘芬在《国内主流DRG系统比较分析及对策建议》一文中分析认为，如果没有统一的顶层设计方案会导致在推进DRG支付试点的时候，各试点区域无所适从，各研究机构与分组器研发团队分别投入资源与研究力量，也造成了标准难以统一、资源存在重复投入的浪费情况。

“信息系统基础覆盖面和颗粒度不够则是构建DRG面临的另一个重大挑战，疾病诊断分组不止需要病案首页中的诊断并发症及患者的个人信息等数据作为基础，科学编码应该是基于电子病历的主操作和主诊断，以此对应合理化DRG分组，分组对应预支付标准进行设定。而我国目前大多数医院病案首页的填写不是很规范，病案编码不是很标准，电子病历信息化支撑也不够。”段成卉向21世纪经济报道记者表示。

为此，监管部门出台了相应政策以期解决DRG体系面临的困难。

除监管部门外，借助在数字技术方面积累的技术和资源，数据服务企业也是DRG付费体系建设中重要的组成部门。“DRG本质就是一个基于大数据模型的支付工具，智能化分组的大数据技术、海量作业成本的费率计算技术必将应用于DRG支付体系建设中，为多方提供服务，助力医保机构的高效分配、监管部门的高效监管、医疗机构的高效运营。”段成卉对21世纪经济报道记者说。

目前，相关企业已在积极进行布局，与政府、医疗机构开展合作。段成卉表示，东软望海科技有限公司的DRG智能管理平台已研发实践了多年，通过优化病案质控体系、实现DRG精准分组、成本核算到病组资源消耗、强化医院绩效管理的功能。“目前已在北京、上海、辽宁、江苏、云南等十多个省市的卫计委、医保机构及大中型医院实际应用并展开课题研究。”

关键词： 医保支出 病种付费改革